Дополнительный структурный дефицит американского бюджета и потенциальный рост налоговой нагрузки на американский бизнес будет давить на мировые рынки ближайшие десятилетия
На этой неделе президент США Барак Обама произнес одну из заведомо важнейших речей своего президентства – жестко потребовав от законодателей реформировать американское здравоохранение. Вопрос, который американские президенты начали поднимать еще до Первой мировой войны: Рузвельту, Эйзенхауэру и Джонсону удалось частично решить вопрос о доступности медицины хотя бы для пенсионеров и ветеранов, а бурный рост промышленности привел к массовой доступности страховок приобретаемых через работодателей. С начала 80-х годов темпы роста расходов на страховки стали резко опережать инфляцию и сказываться на доступности. Широкомасштабная реформа всей системы, которую предлагал еще Клинтон в 1993 – 94 году, была сорвана. При Буше были расширены «детские» страховые программы. Обама заявил, что он станет последним в этом длинном ряду и окончательно решит «медицинский вопрос». Ограниченность доступа к лечению объявлена национальным позором. Даже противники реформы не отрицают, что США – единственная страна «первого мира», которая не имеет системы общедоступной медицины. При этом расходы на здравоохранение занимают порядка 16% ВВП, а показатели здоровья населения не лучше, а по отдельным показателям хуже, чем у «бомжующих» Великобритании (около 8,4% ВВП) и Японии (около 8,2%), имеющих всеобщее медобслуживание.
«БЛАГОДЕТЕЛЬ»
Высокая стоимость и относительная недоступность (при высочайшем его качестве для тех, кто имеет государственную или частную страховку, либо достаточно состоятелен) американского здравоохранения возникает из-за ряда, скорее, институциональных, чем финансовых факторов (их описание заведомо упрощено, ибо подробные разъяснения потребуют очень больших объемов текста).
Во-первых, это исторически сложившийся доступ к медицинскому страхованию преимущественно через работодателей. Налоговые льготы и ограничения зарплат во время Второй мировой войны создали стимулы для экономической выгодности групповых страховок, впоследствии система только укрепилась. «Наполнение» страховок для работников и членов их семей обычно высокое, особенно в крупных компаниях, но при потере работы, а также в первые месяцы или даже год на новом месте работник может не получить страховки. С начала 90-х действуют правила, позволяющие работникам за повышенную плату сохранять «старую» страховку на период до полутора лет после увольнения, но ее стоимость часто оказывается запретительно высокой.
Во-вторых, это часто используемое право страховых компаний отказывать в лечении болезней, имевшихся до покупки полиса (так называемых pre-existing conditions), либо из-за мелких «технических» нарушений правил и сроков уведомления страховщика. Гришемовско-копполловский «Благодетель» сочно описывает таких страховщиков-злодеев. Рыночная логика таких решений понятна – но это не прибавляет ей популярности. Другие механизмы ограничения доступа к медицинским услугам - постоянные отчисления с доходов работников. При этом страховщики находятся в ведении регуляторов и законодателей штатов, и наличие 52 регуляторов не прибавляет системе целостности.
Третья причина тоже отражена в «Благодетеле» – хотя и в позитивном ключе – огромные иски против врачей, клиник и страховщиков в случае медицинских и административных ошибок, а тем паче при злом умысле. Страхование от таких исков (неизбежное из-за разорительности проигрыша) по стоимости доходит до 25% от оборотов медицинских клиник в штатах с наиболее суровым законодательством. Наконец, цеховой принцип доступа к медицинской практике, жесткие и во многом искусственные ограничения и дороговизна медицинского образования, в итоге приводящая к необходимости «отбивать» его стоимость много десятилетий после окончания образования, также делают американскую медицину существенно дороже.
ПОД КОЛПАКОМ У МЮЛЛЕРА
Финансирование медицины США также устроено весьма «кашеобразно». Примерно 60% жителей (из 85% имеющих какую-либо медицинскую страховку) застрахованы через работодателей, около 28% имеют доступ к государственным программам, остальные приобретали полисы напрямую. Федеральное правительство напрямую финансирует программу по медстрахованию для пенсионеров, и совместно с правительствами штатов – аналогичную программу для бедных, инвалидов и детей. В отдельных штатах и городах действуют программы бесплатного или льготного страхования для бедных слоев населения, не имеющих право на федеральные программы. Для участия практически во всех «казенных» программах (кроме Medicare, автоматически доступной всем пенсионерам) необходимо иметь минимум активов и доходов, постоянно находиться «под колпаком у Мюллера». В целом большая часть незастрахованных американцев – хронически больные «работающие бедняки», сотрудники и владельцы малых бизнесов, жители неразвитых районов (есть и такие). При этом в наихудшем положении находятся те, кто недавно имел доходы выше черты бедности, но потерял работу, либо тяжело заболел, не имея возможности получить государственную страховку. Огромные медицинские счета часто доводят людей до банкротства, либо частичного отказа от лечения. По официальным данным, проблемы такого сорта и отказы страховщиков во вполне легитимных случаях приводят примерно к 18 тысячам смертей ежегодно. При этом, пользуясь своим влиянием, страховщики (в том числе и администраторы государственных программ) получают значительно меньшие цены на услуги, чем выставляемые рядовым потребителям, а размеры будущих счетов за лечение почти всегда непубличные и непредсказуемые.
«Для полного счастья» американский рынок медицинского страхования сильно монополизирован – в большинстве штатов 4-5 компаний контролируют 80% рынка, а в «диком» штате Алабама единственный страховщик подмял под себя около 90% застрахованных клиентов. Среднедушевые годовые расходы на медобслуживание в США составляют около 7 200 долларов, против 2 700 в Канаде. Однако в США только около половины расходов покрывается бюджетами разных уровней, а в Канаде почти 90%. При этом надо отметить, что цены на медицинские услуги растут в основном там, где конкуренции нет или мало, цены непрозрачны, а решения о выплатах принимают не пациенты, а больницы и страховые компании. За последние годы цены на пластические операции (которые не покрываются страховками и в случае дорогостоящих операций их вообще имеет смысл делать за рубежом) и услуги зубных врачей оставались стабильными или даже упали.
ПО МОДЕЛИ ОСАГО
С точки зрения участников финансовых рынков, основная проблема – кто и как заплатит за расширение числа застрахованных американцев примерно на 46 миллионов человек – около 15% населения. Еще около 16% жителей «недострахованы» – их полисы не защитят держателя от финансовой катастрофы в случае тяжелого или хронического заболевания. Оппоненты реформы утверждают, что около половины незастрахованных американцев имеют право на государственные программы, но по незнанию не участвуют в них. Однако рост участия также приведет к достаточно серьезному давлению на бюджеты всех уровней. Пока базовым и политически приемлемым, признан вариант, по которому все крупные работодатели будут обязаны предоставлять страховку (или платить крупные штрафы), жители покупать страховку под угрозой штрафа (по модели ОСАГО), но стимулированную налоговыми льготами и прямыми субсидиями. Также будут ограничены (на уровне $5 000 с человека и $10 000 на семью) не покрытые страховкой «необходимые» медицинские расходы. Страховщикам будет запрещено отказывать в оплате лечения и устанавливать лимиты на медицинские расходы в конкретные периоды или пожизненно. Для острастки страховщиков, в предложенном плане предполагается, что у всех американцев, включая хронически больных, будет возможность подписаться на государственную программу.
РЕФОРМА ОБАМЫ И КИТАЙ
Обама пообещал, что дополнительные расходы на медицинские программы составят 900 миллиардов долларов за десять лет, прямой рост госрасходов составит всего 239 миллиардов долларов, государственную страховую программу выберут всего 5% американцев, а за остальное будет заплачено из экономии и штрафных санкций за непредоставление страховки работодателями или непокупку ее работниками. Однако опыт всех государственных программ последних десятилетий – от запуска Medicare в 1965 году до льготирования покупки лекарственных препаратов в 2003-м – показывает, что предполагаемые расходы отличались от реальных от 3 до 6 раз. Более реалистично, дополнительный бюджетный дефицит на ближайшее десятилетие можно оценить в 2 триллиона долларов, которые будут в основном профинансированы с рынка казначейских обязательств – повышая стоимость обслуживания и без того немалого госдолга. Кроме того, существенные расходы понесут штатные и местные бюджеты, а также страховщики из-за дополнительного регулирования. Реформа не затронет дефицитные государственные программы, заведомо не изменит системного перекоса, когда решения о лечении принимают одни, а оплачивают его другие. Скорее всего, не будут существенно изменены и порядок доступа к практике, и законы, регулирующие компенсации за медицинские и административные ошибки.
В ближайшие месяцы, мы, скорее всего, увидим достаточно жесткую борьбу за реформу, но нынешняя администрация имеет хороший запас прочности для проведения через Конгресс компромиссного варианта изменений. Итоговый результат почти неизбежно будет коктейлем из позитива (практически поголовный доступ к базовому медобслуживанию), негатива (снижение расходов американских корпораций на разработку новых лекарственных средств и технологий), а также нейтральных явлений (к примеру, снижения прибыльности страховых и фармацевтических компаний при одновременном росте оборотов). Снижение темпов роста расходов на медобслуживание, скорее всего, не будет достигнуто и потребует других институциональных реформ, запуска программ «катастрофических» страховок с высокой франшизой и переносом тяжести платежей за текущие процедуры на пациентов, чтобы стимулировать их к более аккуратным расходам. Однако, скорее всего, это дело одной из будущих американских администраций.
Будучи сугубо внутренним американским вопросом, реформа Обамы неизбежно окажет влияние на остальной мир просто в силу размеров американской экономики. Дополнительный структурный дефицит американского бюджета и потенциальный рост налоговой нагрузки на американский бизнес, скорее всего, будет давить на мировые рынки ближайшие десятилетия, способствовать росту стоимости обслуживания американского государственного долга. Повышение налогов (обещанное в максимально гуманной форме), скорее всего, будет подавлять рост потребления, будущие темпы экономического роста. Дополнительные социальные расходы и повышение размера условных социальных обязательств бюджета США, скорее всего, приведут и к ограничению финансового ресурса для военных операций (недаром Обама в своей речи упомянул, что стоимость реформы будет меньше, чем расходы на афганскую и иракскую кампании).
Опосредованно, новые программы и нагрузка на бизнес будут способствовать повышению конкурентоспособности Китая. До тех пор, пока какой-нибудь великий китайский реформатор Ма О Ба не начнет вводить в «условно коммунистическом» Китае всеобщее и доступное здравоохранение, которого, несмотря на находящуюся у власти уже шестьдесят лет Коммунистическую Партию, там нет.
Следите за обновлениями Slon.ru в вашей социальной сети:
ВКонтакте или
Facebook.
RSS
_160.jpg)
1
экспорт в блог
_240.jpg "Барак Обама. Фото: AFP/ East News")
На этой неделе президент США Барак Обама произнес одну из заведомо важнейших речей своего президентства – жестко 
Следите за обновлениями Slon.ru в вашей социальной сети:
