Почему в России не работает здравоохранение? На этот вопрос есть много ответов. Можно долго рассуждать о нехватке денег, коррупции и кризисе образования. А можно просто взять и посчитать, сколько должно стоить лечение, сколько оно стоит в реальности и кто кому платит. Цифры всегда убедительнее слов. Заодно проверим, насколько прейскурант в небольших районных медцентрах оправдан с точки зрения бизнеса.

Давайте построим частную практику, где будут вести прием терапевт, врач УЗИ и невролог. Небольшая практика в спальном районе Москвы, в жилом доме, для обычных горожан. Нам понадобятся всего три составляющие: помещение, оборудование и персонал. Спланируем два кабинета для терапевтов, кабинет и процедурную для невролога – все по 15 метров, кабинет УЗИ и общую процедурную, оба по 20 метров, все прочее (офис, ординаторскую, клиентскую зону и хозяйственные помещения) постараемся уместить на площади 80 метров. Так мы получили 180 метров рабочих площадей. Если умножить их на коэффициент общих площадей 1,5, получим 270 квадратных метров – площадь, которую нам предстоит арендовать. Проектирование и ремонт (около 27 тысяч рублей за метр) обойдется нам примерно в 7,5 млн рублей.

Теперь займемся оборудованием. На оснащение кабинетов для двух врачей общей практики уйдет сравнительно немного: кушетка (12 тысяч рублей), пульсоксиметр (3,5 тысячи рублей), спирограф (105 тысяч рублей), отоскоп (10 тысяч рублей), ширма (3 тысячи рублей), тонометр (500 рублей), негатоскоп (11 тысяч рублей), рециркулятор бактерицидный (7 тысяч рублей), столик медицинский (4 тысячи рублей), весы (6 тысяч рублей). Скромно и со вкусом: всего 324 тысячи рублей.

Неврологу понадобятся электронейромиограф (450 тысяч рублей) и электроэнцефалограф (320 тысяч рублей), его кабинет обойдется нам в 827 тысяч рублей. В кабинете УЗИ поставим хороший аппарат, скажем, Vivid S5 GE с двумя датчиками, так что со всей прочей мелочью выйдет 2,2 млн рублей. Опуская детали, все оборудование процедурной обойдется около 140 тысяч рублей. Так медицинское оснащение нашей клиники будет стоить около 2,5 млн рублей плюс мебель (150 тысяч рублей), оргтехника (220 тысяч рублей) и всякая мелочь (100 тысяч рублей). В итоге общие инвестиции в помещение, медицинское оборудование, офисную мебель и оргтехнику составят 11 млн рублей.

Теперь наймем людей. Мы будем работать шесть дней в неделю с 08:00 до 20:00. Не нарушая закона, заложим две смены по 6 часов. Среднее количество часов на ставку составляет 168 часов в месяц, так что нам понадобится четыре ставки терапевта, две – врача УЗИ, две – невролога. Плюс две медсестры, одна сестра-хозяйка, двое ассистентов, бухгалтер, курьер, менеджер – всего 16 человек.

Зарплата, конечно, вопрос лирический, но минимальное достойное жалование, на мой взгляд, выглядит до вычета налогов так: терапевт – 90 тысяч рублей, невролог – 120 тысяч рублей, врач УЗИ – 150 тысяч рублей, медсестра – 40 тысяч рублей, сестра-хозяйка – 35 тысяч рублей, ассистент – 45 тысяч рублей, бухгалтер – 50 тысяч рублей, курьер – 25 тысяч рублей, менеджер – 50 тысяч рублей. Общий фонд оплаты труда в месяц – 1,23 млн рублей, налоги на него – еще 369 тысяч рублей. Итого общие затраты на ФОТ – 1,6 млн рублей в месяц.

Вероятно, помещение мы арендуем по средней цене $500 за метр в год, то есть месячная рента составляет 382 тысячи рублей, на медикаменты и расходные материалы заложим 100 тысяч рублей в месяц. Амортизация: ремонт (15 лет) – 42 тысячи рублей в месяц, оборудование (7 лет) – 30 тысяч рублей в месяц. Положим еще 50 тысяч рублей в месяц на пост охраны и 50 тысяч рублей в месяц на прочие мелкие расходы. Итак, наши суммарные затраты на зарплату и текущие расходы составляют в месяц 2,3 млн рублей.

Не забываем, что кто-то дал 11 млн рублей на запуск, так что мы ежемесячно обслуживаем этот долг. Допустим, у нас оформлен кредит на 5 лет с каникулами по основному долгу на 12 месяцев. Ставка – 10 процентов годовых. Проценты в первый год составят 92 тысячи рублей в месяц, во второй год среднемесячные затраты на погашение долга и процентов составят 310 тысяч рублей в месяц, в третий год – 287 тысяч рублей в месяц и т.д.

Таким образом, на второй год работы, когда мы более-менее раскрутились и уже платим по долгам, наши суммарные затраты составят 2,6 млн рублей в месяц. Мелочи вроде налога на имущество опустим. Рекламы тоже нет.

Поскольку мы бизнесмены (наживаемся на больных, как известно), заложим 20-процентную маржу. Значит, минимальная выручка должна составлять 3,2 млн рублей в месяц. Главный генератор выручки – это врач. Суммарно количество рабочих часов в четырех кабинетах составляет 1248 в месяц. Предположим, что средний прием длится 20 минут, то есть выходит 3744 приема врача в месяц. В реальности работать мы будем максимум с 80-процентной загрузкой, то есть получим для расчета около 3000 приемов в месяц. Для простоты условимся, что все приемы стоят одинаково, разделим 3,2 млн рублей на 3000 приемов. Получим стоимость приема врача в размере 1100 рублей. Это минимум.

Мы взяли нарочито упрощенную модель практики. Такие небольшие центры должны быть в каждом микрорайоне, в городе их должны быть тысячи, каждая связана со стационаром, диагностической базой, лабораторией. Огромный объем помощи должны взять на себя подобные практики. Там могут вести прием и лоры, и гинекологи, и урологи, и хирурги, и эндокринологи, и пр. Это требует дополнительного оснащения.

Тариф на прием терапевта, заложенный государственной системой обязательного медицинского страхования (ОМС), составляет 108 рублей и 22 копейки, то есть в десять раз меньше, чем дает наш расчет. Я всегда говорил, что тарифы ОМС на порядок ниже реальных экономически оправданных тарифов. Особенно забавно выглядят 22 копейки, хотел бы я посмотреть в глаза экономисту, который так педантично их высчитал.

Может ли быть коммерческая медицина доступнее? Может ли прием врача стоить меньше 1100 рублей? Может, но это потребует усилий от государства: доступных помещений, кредитов на развитие под минимальные проценты и так далее. Здравоохранение – это не медицина. Здравоохранение – это когда государство создает условия для развития медицины, чтобы лечение было доступным и качественным. А с собственно лечебным процессом медики как-нибудь без государства разберутся.

Наверняка при помощи государства прием врача может стоить меньше чем 1100 рублей, но главный вопрос не в сумме, а в том, кто и кому должен платить за прием врача. Откуда берутся деньги и куда они идут? Есть всего два варианта: за больного платит или больной (из своего кармана), или здоровый (через систему страхования). Первый механизм – признак несостоятельности государства, второй характерен для развитой системы здравоохранения и практикуется в развитых странах.

У России, как водится, свой путь, здесь одновременно работают оба механизма: сначала здоровые платят налоги в систему ОМС, однако по ОМС можно получить услуги такого качества, что, заболев, любой предпочтет пойти в коммерческую клинику (или купить полис дополнительного страхования, ДМС), то есть заплатить уже второй раз. Конечно, если это ему по карману.

Почему качество медицинской помощи по ОМС вынуждает большинство людей платить дважды? Многие думают, что из-за нехватки денег в здравоохранении. Это распространенный миф. Денег в российском здравоохранении хватает. Как рапортует Минфин, в 2013 году доходы ФОМС составили почти 900 млрд рублей и даже образовался профицит 22 млрд рублей. В 2014 году планируют доход ФОМС на уровне 1,2 трлн рублей, в 2015 году – 1,44 трлн рублей. В 2014 году, если принять численность населения России за 142 млн человек, на одного гражданина придется почти 8,5 тысячи рублей, или $250. В Европе и США эта цифра на порядок больше. Однако в реальности, если сложить все затраты ФОМСа, частных страховых компаний (дополнительного медстрахования) и деньги, которые пациенты платят в кассу или в карман, то сумма существенно превысит $250. Еще один признак бардака заключается в том, что невозможно оценить объем денег, которые гуляют в российской медицине. Но очевидно, что дело не в их нехватке.

Почему на самом деле медицина по ОМС работает из рук вон плохо, становится ясно, если снова посмотреть на то, кто кому платит. Наше государство через свою же медицинскую страховую компанию (ФОМС) платит за медицинское обслуживание – следите за руками – само себе! Ведь 99% медицинских активов в стране принадлежит государству. Плюс именно государство (а не профессиональное сообщество) решает, как следует лечить пациентов и в каком объеме. Налицо классический конфликт интересов.

Парадокс системы состоит в том, что фонд ОМС покрывает расходы на лечение только в государственных поликлиниках и больницах. В итоге государственные поликлиники и больницы вообще не мотивированы улучшать качество обслуживания, а страховщик (фонд ОМС) никак не мотивирован контролировать качество. Все дядино, и всем на все наплевать. Фундаментальное противоречие сторон, которым можно и нужно управлять, превращается в элементарный бардак, где ни одна из сторон не является принципалом ни по сути, ни по форме. Все это усугубляется еще и тем, что врач, в отличие от своих западных коллег, не рискует лишиться лицензии за свою некомпетентность – у него вообще нет лицензии, которую можно было бы отнять за некомпетентность. Формально перед пациентом отвечает не врач, а медицинское учреждение. А по факту вообще никто особенно не отвечает.

В итоге не работают ни экономические, ни юридические механизмы мотивации врачей, здравоохранение имеет волюнтаристский характер. То есть качество лечения держится на честном слове и в целом получается чудовищно неэффективная система.

Мы давно ждем одноканального финансирования здравоохранения, когда за всю медицину платил бы только фонд ОМС. Однако пока медицину у нас содержат бюджеты разных уровней, это чудовищная, запутанная система, в ее модернизацию вбухиваются колоссальные средства – а воз и ныне там. Просто потому что нет вменяемой финансовой-экономической модели. Ее не нужно придумывать – все давно придумано до нас. Систему невозможно сделать более эффективной без того, чтобы сделать ее более прозрачной и конкурентной, а это совсем не выгодно государству в лице тех, кто, очевидно, должен был бы принимать эти решения. Кто это – предмет отдельного, не менее захватывающего разговора.